Besteht für ein verordnetes Arzneimittel ein Rabattvertrag der Krankenkasse, ist die Apothekerin vorrangig verpflichtet, ein rabattiertes wirkstoffgleiches Arzneimittel abzugeben. Bestehen mehrere Rabattverträge, darf sie innerhalb der rabattierten Arzneimittel auswählen. Die Pflicht greift nur, wenn der Austausch überhaupt zulässig ist und die Substitutionsvoraussetzungen nach § 129 SGB V und Rahmenvertrag erfüllt sind. Die Rabattvertragsregel geht der allgemeinen Pflicht zur preisgünstigen Abgabe systematisch voran und steht damit an erster Stelle der Abgaberangfolge. Eine Abweichung ist nur aus den vertraglich vorgesehenen Gründen zulässig und jeweils eigenständig zu dokumentieren.
Der Rabattvertrag ist von der allgemeinen Pflicht zur preisgünstigen Abgabe nach § 129 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V abzugrenzen. Die preisgünstige Abgabe greift erst, wenn kein Rabattvertrag eingreift. Der Rabattvertrag steht in der Abgaberangfolge damit an erster Stelle.
Abzugrenzen ist die Rabattvertragspflicht auch vom „Aut-idem"-Vermerk des Arztes. Hat der Arzt den Austausch ausgeschlossen, ist die Apothekerin an die Produktauswahl gebunden, eine Abgabe entgegen der namentlichen Verordnung ist unzulässig, unabhängig von bestehenden Rabattverträgen.
Pharmazeutische Bedenken und die Substitutionsausschlussliste sind eigenständige Ausnahmen, die den Rabattvertrag verdrängen können. Pharmazeutische Bedenken erfordern eine konkrete patientenbezogene Begründung, die Substitutionsausschlussliste wirkt dagegen generell und wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss in der Arzneimittel-Richtlinie geführt.
Von der Rabattvertragspflicht zu trennen ist schließlich der Mehrkostenwunsch der versicherten Person. Verlangt sie ein anderes als das nach Abgaberangfolge auszuwählende Arzneimittel und zahlt selbst, erfolgt die Abgabe zum Arzneimittelabgabepreis nach Arzneimittelpreisverordnung. Die Kennzeichnung weist den Taxbetrag gegenüber der Krankenkasse mit null aus und dokumentiert den Mehrkostenwunsch über das vereinbarte Kennzeichen.
Mini-Fall
In der Apotheke wird eine namentliche Verordnung über ein wirkstoffgleiches Statin eingelöst. Für das verordnete Präparat besteht kein Rabattvertrag der Krankenkasse, für zwei wirkstoffgleiche Alternativen allerdings schon. Der „Aut-idem"-Vermerk ist nicht gesetzt, Substitutionsausschluss und pharmazeutische Bedenken liegen nicht vor.
Musterantwort
Die Apothekerin ist nach § 129 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit § 11 Abs. 1 Rahmenvertrag verpflichtet, vorrangig eines der beiden rabattierten wirkstoffgleichen Arzneimittel abzugeben, sofern dessen Substitutionsvoraussetzungen erfüllt sind. Da ein Mehrfachrabatt besteht, darf sie innerhalb dieser Gruppe frei auswählen. Die Prüfung erfolgt in der Reihenfolge Austauschzulässigkeit, Substitutionsvoraussetzungen nach gleichem Wirkstoff, gleicher Wirkstärke, identischer Packungsgröße und austauschbarer Darreichungsform sowie Rabattvertragsregel. Die Abgabe des verordneten, nicht rabattierten Arzneimittels wäre ohne zulässige Ausnahme retaxationsrelevant und führt regelhaft zum Verlust des Vergütungsanspruchs gegenüber der Krankenkasse. In der Prüfungsdarstellung ergänzt die Apothekerin, dass die Rabattvertragsregel der allgemeinen preisgünstigen Abgabe nach § 129 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V systematisch vorangeht. Sie erwähnt, dass ein niedrigerer Preis eines nicht rabattierten Arzneimittels die Abgabepflicht zugunsten des Rabattarzneimittels nicht verdrängt, und dass die Auswahl innerhalb der rabattierten Gruppe entlang praktischer Kriterien wie Lieferfähigkeit und Lagerhaltung getroffen werden darf. Abschließend weist sie darauf hin, dass die Auswahlentscheidung in der Warenwirtschaft nachvollziehbar zu dokumentieren ist und im Beanstandungsverfahren der Krankenkasse den Anknüpfungspunkt für die Prüfung der Abgaberangfolge bildet.
Typische Falle oder Verwechslungsgefahr
Eine typische Falle besteht darin, die Abgaberangfolge umzukehren und das preisgünstigste Arzneimittel als vorrangig einzuordnen. Der Rabattvertrag geht der allgemeinen Preisgünstigkeit vor, ein rabattiertes Arzneimittel ist auch dann abzugeben, wenn eine nicht rabattierte Alternative im Abgabepreis günstiger wäre. Umgekehrt ersetzt ein bloßer Preisvergleich nicht die formale Prüfung, ob der Austausch überhaupt zulässig ist. Eine zweite, in der mündlichen Prüfung häufig beobachtete Verwechslung betrifft das Verhältnis von Rabattvertrag und pharmazeutischen Bedenken. Pharmazeutische Bedenken heben die Rabattvertragspflicht nicht generell auf, sondern nur im konkreten Einzelfall und nur bei patientenbezogener Begründung, die pauschale Berufung auf Bedenken reicht weder fachlich noch retaxationssicher aus.
Die Abgaberangfolge ist eines der prüfungsrelevantesten Themen des Rechtsteils im 3. Staatsexamen, weil sie Wirtschaftlichkeit, Sorgfaltspflicht und Retaxationsrisiko verbindet. Mit den Karteikarten zum Rahmenvertrag auf pharmatorium arbeitest Du die Reihenfolge Rabattvertrag, preisgünstige Auswahl und Ausnahmen in kleinen, prüfungsnahen Schritten heraus. Registriere Dich, um Dir die Cloze-Karten zur Abgaberangfolge, die Fallfragen zur Mehrfachvertriebsauswahl und die konkreten Prüfungsbeispiele freizuschalten. Der Mehrwert liegt darin, dass Du die Reihenfolge Zulässigkeit, Substitutionsvoraussetzungen, Rabattvertrag und preisgünstige Auswahl als einheitliches Prüfschema verinnerlichst und nicht als lose Einzelregeln. Ein häufig vernachlässigter Folgeaspekt ist die Rolle des Mehrfachvertriebs bei der Preisauswahl, der auf pharmatorium in einer eigenen Karte behandelt wird. Ebenso relevant ist die saubere Dokumentation der Auswahlentscheidung in der Warenwirtschaft, weil die Krankenkasse die nachvollziehbare Dokumentation im Beanstandungsverfahren regelhaft zum Anknüpfungspunkt ihrer Prüfung macht.